云南省4个惠民利民医保政策5月1日起实施 在门诊买谈判药可报销70%左右

 

来源:云南网-春城晚报

4月30日,记者从“学党史办实事”云南医保为群众解难题新闻发布会上获悉,5月1日起,我省又有4个“惠民利民”的医保政策实施,分别是:《关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》《关于转发国家医疗保障局 国家卫生健康委印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》《关于做好退休人员医疗保险待遇保障工作的通知》《关于将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全省基本医疗保险门诊特殊病管理的通知》。

省医疗保障局副局长高志学等出席发布会,介绍相关情况并回答记者提问。

 完善国家医保谈判药品门诊待遇保障机制

高志学介绍,国家医保局通过谈判让一些价格昂贵的药大幅降价,利好人民群众。云南省医疗保障局严格落实国家要求,及时把221种谈判药纳入我省医保支付范围,重点解决了群众住院用药的问题,切实减轻了参保患者的用药负担。但随着国家药品谈判工作的持续推进,谈判药品中的一些药品,如治疗肺动脉高压、丙肝、黄斑病变等疾病的谈判药品,陆续可以在门诊使用,同时也带来了一些亟待解决的新问题。一是这些可以门诊使用的谈判药品虽然降价了,但从一个治疗周期的总费用来看,仍然较高,有的达数万元,群众负担仍然较重,迫切需要制定相应的医保报销政策。二是此类药品价格较高,多数在住院使用,因此,医院在门诊一般配备较少,患者在医院门诊开不到药、开药不方便的情况时有发生。

为此,省医保局、省卫生健康委及时制定印发了《关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》,提出了具体措施:一方面,针对群众门诊用药负担重的问题,制定专门的报销政策,门诊报销比例与住院基本相当,可以达到70%左右,让群众吃得起药。另一方面,针对群众在医院门诊开不到药、开药不方便的问题,通过签订承诺书,协调昆明医科大学第一附属医院、云南省第一人民医院、云南省阜外心血管病医院等14家省级定点医疗机构,结合诊疗特色,有针对性提高谈判药门诊备药数量,让群众开得到药。相关医疗机构及对应保障用药名单已经发布,大家可以登录云南省医疗保障局官网或关注微信公众号“云南省医疗保障局”查询。同时,还要求各州市选择至少一家医疗机构作为落实谈判药门诊保障的牵头医院,让州市群众能够就近开药。

 确保“两病”患者门诊用药应保尽保

高志学表示,按照国家安排,2019年,我省开展了城乡居民高血压、糖尿病,也就是俗称的“两病”门诊用药保障工作,对因血压、血糖异常而需要服用降压药、降糖药的城乡居民医保参保人,到医保经办机构备案后,就可以在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构报销降压药、降糖药费用,报销比例不低于50%,一年医保报销总额不低于400元。在政策实施过程中,发现一些居住在距离县城较远乡村的参保人,尤其是老年人,存在备案不便的情况,影响了待遇的及时享受。

针对“两病”门诊用药保障管理上存在的不足,省医保局、省卫生健康委联发文件,部署开展深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动,重点是调整优化以往“两病”门诊用药备案方式,通过部门联动和信息共享,将卫生健康部门纳入基本公共卫生管理的高血压、糖尿病重点人群,不再备案,直接纳入“两病”门诊用药保障范围,实现“两病”人群全覆盖,确保“两病”患者门诊用药应保尽保、待遇及时兑现,健康管理更加到位。

允许欠缴医保费的企业将退休人员和在职人员分开管理

按照社会保险法和我省职工医保政策规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,只需与退休时的所在企业共同缴纳大病保险费。高志学说,为便于退休人员医保服务管理,以往我省将退休人员与所在退休企业挂钩,与在职人员共同管理,保证了退休人员大病保险费的及时缴纳和医保待遇的及时兑现。但随着企业退休人员社会化管理工作推进,将退休人员与在职人员医保服务共同管理的必要性正逐步衰减,与此同时,如企业欠缴在职人员医保费,已经退休人员医保待遇也同时暂停,达到法定退休条件的人员也无法及时办理退休人员医保待遇的问题有所突显。因此,将退休人员与在职人员分开管理、待遇享受与企业缴费情况脱钩的呼声越来越高。

在此背景下,省医保局会同省税务局、省总工会、省国资委等部门在广泛调研和征求意见的基础上,制定印发了《关于做好退休人员医疗保险待遇保障工作的通知》。一是允许欠缴医保费的企业实行退休人员和在职人员分开管理,让退休人员不因企业欠缴在职职工医保费影响基本医保待遇。二是对达到退休条件的人员,鼓励企业优先为其补缴所欠医保费,让达到退休条件的人员能够及时办理退休人员医保待遇,安享退休生活,安度晚年。

新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全省医保门诊特殊病管理

高志学表示,为进一步做好新冠肺炎患者救治工作,省医保局会同省卫生健康委,根据国家公布的新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案,将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全省医保门诊特殊病管理,重点保障我省卫生健康部门认定的新冠肺炎重症、危重症患者,治愈出院后在门诊开展的呼吸功能障碍、躯体功能障碍、心理功能障碍等符合规定的门诊康复医疗费用,医保报销比例达到70%左右,有效减轻我省新冠肺炎出院患者门诊康复费用负担,消除患者康复治疗后顾之忧,促进患者全面康复。

问答

在门诊,慢性病、特殊病中使用谈判药怎么报销?

省医疗保障局待遇保障处处长姜明:通知中有相应规定,对在慢性病、特殊病门诊中使用的谈判药,优先按慢性病、特殊病门诊医保政策进行保障。针对慢性病门诊一般每人每年限额为2000元,可能出现使用谈判药超出慢性病门诊报销限额的情况,明确谈判药费用超出部分,纳入谈判药门诊保障范围,让参保群众医保待遇得到最大限度的保障。

政策允许欠费企业实行退休人员和在职职工医保分开管理,为什么不是所有企业都分开管理?

姜明:全面实行退休人员医保与企业脱钩、与在职职工分开管理,前提是需要实现退休人员的社会化管理,而目前此项工作还正在推进中。如果现在“一刀切”式脱钩,以往企业对退休职工承担的一些保障措施,如办理大病医保缴费、帮助行动不便退休人员办理医保报销等,会受到一些影响。因此,此次出台的政策,主要是解决欠费企业退休人员享受医保待遇的一些实际问题。下一步,随着退休人员社会化管理工作的全面实施,社区承担起以往企业对退休人员的服务管理时,我们也会同步推进相应的医保管理措施,共同保障好退休人员生活和社保待遇。

是不是所有的“高血压、糖尿病”参保患者都不用申请就能享受待遇了?

姜明:我省对参加居民医保的高血压、糖尿病患者,根据病症轻重,建立了“两病”门诊用药保障和门诊慢性病两重待遇保障措施。这次“两病”门诊用药保障对象两病轻症(如高血压Ⅰ级),或暂时无法明确诊断但需要服用降压药、降糖药的患者,只要列入卫生健康部门“高血压”“糖尿病”管理名单,无需备案,直接纳入“两病”门诊用药保障。但如果病症较重,如高血压达到Ⅱ—Ⅲ级的,则还是需要向参保地医保部门提交医疗机构诊断证明,办理门诊慢性病备案,进一步提高保障水平。特别说明一点,目前,“两病”门诊用药保障对象暂限于居民医保参保人,参加职工医保的参保人仍按照以往政策执行。

谈判药门诊保障政策实施后,下一步如何规范医疗机构服务行为?

省卫健委医政医管局二级调研员车学继: 一是规范诊疗行为,保证医疗质量安全。二是推进信息化建设,不断提升监管能力。三是强化绩效考核,加大结果应用力度。四是开展专项治理,强化责任追究和联动问责。五是进一步推动医德医风建设。六是积极配合医保等部门,加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理,强化医疗机构的主体责任,持续规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗。

退休职工在享受国家退休人员医疗保障待遇的基础上,还能享受到哪些工会方面的帮扶政策?

省总工会职工帮扶中心主任李卓坤:工会在帮扶服务退休职工的主要政策可以概括为“两项措施、发挥一个作用”。两项措施分别是:一是组织实施全省职工医疗互助活动。二是对困难职工家庭开展解困脱困工作。发挥一个作用主要是发挥工会组织联系职工群众的桥梁纽带作用,一方面深入企业和职工中,了解掌握包括职工群众的生活状况和意愿诉求,倾听他们的心声,推动解决具体的困难和问题。另一方面积极从源头参与,在涉及职工群众的政策法规制定过程中,充分反映职工群众的意见建议,推动完善相关政策制度。(记者 赵维)

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